基本資料
請填寫你的基本資訊,代稱可以是用戶喜歡的暱稱或姓氏。
你(來談者)的姓名(請填全名)*
請填寫你的代稱
你的年齡是*
0-12歲
13-17歲
18-30歲
31-45歲
46-64歲
65歲以上
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基本資料
請填寫你的基本資訊。
你的代稱*
年齡區間
⚠️ 未滿18歲的來談者,請填寫法定代理人(或監護人)相關資料
未成年個案之諮商服務,需經法定代理人知情與同意。
初次會談,需由法定代理人(或監護人)陪同。
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法定代理人(或監護人)姓名*
請填寫法定代理人姓名
法定代理人常用 E-mail*
預約確認後,將會寄信通知
請填寫有效的 Email
法定代理人聯絡電話*
如有需要,將會以電話聯繫
請填寫聯絡電話
聯絡資訊
請留下你的聯絡方式,方便我們與你確認預約細節。
你常用的 E-mail*
預約確認後,將會寄信通知
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聯絡電話(手機)*
如有需要,將會以電話聯繫
請填寫聯絡電話
你希望預約的服務是*
個別諮商
伴侶諮商
親子諮商
遊戲治療
家族諮商
諮商督導
不確定,想先討論
請選擇希望預約的服務
你的來談主題是?(可複選)*
自我探索
情感困擾
家庭關係
情緒困擾
人際關係
生涯探索
多元性別
學校適應
職場適應
其他
請選擇至少一個來談主題
如果你願意,可以簡單描述你目前的狀況或困擾
時段偏好
請勾選你方便的時段(請至少選三個以上的時段),我們會優先安排。
你方便的時段
| 週一 | 週二 | 週三 | 週四 | 週五 | 週六 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 上午 | ||||||
| 下午 | ||||||
| 晚上 |
請至少選擇3個方便的時段
是否有喜好的心理師?*
無偏好,由諮商所安排合適的心理師
有偏好(請填寫下方)
請選擇是否有偏好心理師
確認資料
送出前請確認你填寫的資訊。
預約規則與個資告知確認
請閱讀預約規則與個人資料蒐集告知後送出。
預約與取消規則
為了讓每個時段都能被好好保留給需要的人,
我們採取預約保留與取消機制,謝謝你的理解與配合。
我們採取預約保留與取消機制,謝謝你的理解與配合。
- 需提前預約以保留時段,無法隨到隨談。
- 如需取消,請提前48小時通知。
- 未到(未事先通知):將視情況取消後續預約權利。
個人資料蒐集告知
本表單蒐集姓名、聯絡方式、預約服務、主要議題、可預約時段與必要備註,目的為聯繫、派案、安排諮商及行政通知。
- 若預約未成為正式個案,資料將於處理完成後原則6個月內刪除或去識別化。
- 若成為正式個案,必要資料將轉入個案紀錄並依專業及法令保存。
- 資料僅由本所負責人、個管/派案人員及服務相關心理師於必要範圍內使用,不會提供無關第三人行銷。
- 你可依法請求查詢、更正、停止利用或刪除;但依法或專業規範需保存之資料不在此限。
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